FORMULAIRE ADHESION

Association Internationale de recherche, d'expertise et de formation en Lipolyse - International Society of Lipolysis

Nom :

Prénom :

Année de naissance

Adresse professionnelle:

Adresse (suite) :

Ville :

Code postal :

Pays :

Téléphone professionnel:

Téléphone portable :

Adresse e-mail obligatoire:

Spécialité reconnue par l'ordre:

Avez-vous un DU / DIU en MMAA

Actes d’esthétique pratiqués:

Actes d’esthétique souhaités:

Avez-vous déjà une pratique chirurgicale?

Activités annexes & Sports:

Vous avez connu la Société par:

Quelles sont les raisons de votre adhésion?

Souhaitez-vous apporter un concours particulier à la S.I.L?

Chèque de 300 euros (480$ US) pour l’année 2009

A adresser à ordre à:

Société Internationale de Lipolyse

43 RUE SPONTINI

95016 PARIS

* FRANCE *

UNE PARTIE DE CETTE SOMME SERA REVERSÉE A LA FÉDÉRATION DES ASSOCIATIONS ET SYNDICATS POUR LA DÉFENSE DES INTÉRÊTS DES PRATICIENS

MERCI DE NOUS ADRESSER UN DOUBLE DE LA CHARTE SIGNÉE PAR VOS SOINS

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